MASTERCLASS SFED Endoscopie du grêle : vidéocapsule et entéroscopie profonde Mai 2025 PARIS

Long d'en moyenne 7 m, fin (comme son nom l'indique, environ 2 cm de diamètre), situé loin des orifices naturels (bouche, anus), l'intestin grêle est longtemps resté une frontière anatomique en médecine. Il y a encore peu, seul le transit baryté permettait son exploration, mais dans des conditions techniques médiocres, avant qu’une chirurgie ne soit envisagée comme seul recours thérapeutique. 

Depuis les années 2000, l'arsenal diagnostique s'est considérablement enrichi, avec l'imagerie en coupes (entéroscanner, entéro IRM), et avec l’émergence de la vidéocapsule endoscopique. Ces techniques souvent complémentaires et rarement concurrentes. La vidéocapsule endoscopique est un drone intestinal, sous la forme d'un appareil photo miniature, biocompatible et ingestible, qui permet (à l’inverse de la radiologie) une visualisatoin directe de la paroi intestinale. Deux indications sont retenues par la Haute Autorité de Santé : la suspicion de saignement de l'intestin grêle et la suspicion de maladie de Crohn, lorsque les endoscopies conventionnelles ne sont pas contributives. D'autres indications ont un bon rendement diagnostique, tel que le suivi d'une maladie de Crohn connue, la maladie coeliaque réfractaire au régime sans gluten, et certaines polyposes comme le syndrome de Peutz-Jeghers ou tumeurs du grêle. Les contre-indications à l'examen sont rares (troubles de la déglutition, obstructions intestinales) et souvent surmontées par le largage endoscopique de la capsule dans le duodénum. En moyenne, une vidéocapsule explore toute la longueur de l'intestin grêle dans plus 90 % des cas, capte 10 000 images à ce niveau, et détecte des lésions pertinentes dans 50 % des cas. La procédure a un excellent profil de tolérance et de sécurité qui permet sa réalisation en externe, sans anesthésie sans hospitalisation donc, avec peu ou pas de purge intestinale. Elle connait des progrès technologiques constants : diversification des dispositifs commercialisés, couplage aux explorations capsulaires de l'estomac et ou du côlon (avec la promesse prochaine de vidéocapsules pan-intestinales), lecture assistée par intelligence artificielle et/ou en réseau, et déploiement au domicile du patient. Au total, cet examen est très bien adopté par la communauté médicale. Entre 2015 et 2021, cet examen a connu une croissance quasi linéaire de l'ordre de 27 %, soit 25 000 examens annuels, en France. 

L’entéroscopie profonde connaît un parcours inverse. La longueur et l'absence de point de fixation anatomique de l'intestin grêle rend illusoire la progression « poussée » d’endoscopes conventionnels en aval de l'angle de Treitz. Des artifices techniques ont été développés pour ramener l'intestin grêle sur l’endoscope. La méthode la plus répandue aujourd'hui est basée sur traction de l'intestin grêle par un ou plusieurs ballons. Il a été proposé récemment des endoscopes sertis de surtubes motorisés et équipés de vis sans fin. Ce développement s'est soldé par des complications majeures et le dispositif a été retiré du marché mondial. L’entéroscopie simple- ou double- ballon reste sans concurrence, mais sa réalisation est complexe, nécessite une anesthésie générale dans le cadre d'une hospitalisation, des coûts d’acquisition et de maintenance élevés, une formation longue et rigoureuse des opérateurs. Les indications sont limitées à la nécessité de prélèvements biopsiques (notamment sur des cibles tumorales), et surtout au recours thérapeutique (hémostase, résection et destruction), éventuellement dans des anatomies modifiées (entéro-CPRE par exemple). Les complications sont rares. La longueur d’intestin grêle exploré est mal évaluée, la rentabilité diagnostique et l'impact thérapeutique de ces techniques restent modestes, et des entéroscopies peropératoires sont encore nécessaires. L'entéroscopie profonde est globalement peu adoptée par la communauté médicale (moins de 1000 procédures sont réalisées annuellement en France, avec une baisse de 10 % entre 2015 et 2021), et ce, de façon hétérogène (quasi exclusivement en CHU, et pour 2/3 d’entre elles en Ile-de-France et PACA). On observe de réels « déserts entéroscopiques » sur le territoire national. 

Au total, il existe une nette adéquation entre la diffusion large, homogène, croissante de la vidéocapsule endoscopique et l’offre, restreinte et parcellaire, en entéroscopie profonde. Les besoins de formation sont donc importants à double titre :

• d’une part éduquer les nombreux lecteurs de vidéocapsules ;
• d’autre part motiver certains d’entre eux à mettre en place localement un savoir-faire et des ressources en entéroscopie profonde.