Critères qualité de l’endoscopie digestive haute, diagnostic et prise en charge des lésions gastriques

Le cancer gastrique (CG) est le 5e cancer le plus fréquent (environ 1 million de nouveaux cas chaque année) au monde et la 4e cause de mortalité par cancer (environ 850 000 décès/an).

Au cours des dernières années, l’incidence du CG diminuait de manière régulière (environ -2%/an), mais les données les plus récentes montrent une résurgence de l’incidence du CG dans les pays occidentaux. Les données épidémiologiques récentes montrent que le CG augmente chez les sujets jeunes aux USA, à un rythme de 2 à 4%/an ces dernières années. De plus, l’accroissement et le vieillissement de la population mondiale font que le nombre de cas de CG est en constante augmentation, et le poids du CG devrait augmenter de 62% à l’horizon 2040, en faisant un sujet d’actualité. En France, les données du réseau FRANCIM regroupant les registres de cancer montrent une augmentation du nombre de cas depuis le milieu des années 2010. Le cancer gastrique est l’une des localisations tumorales ayant le pronostic le plus péjoratif, principalement en raison de la faible proportion de lésions cancéreuses découvertes à un stade superficiel ou localisé, pour lesquels un traitement endoscopique ou chirurgical à visée curative peut être envisagé. Au stade métastatique, la survie globale est inférieure à 10% 5 ans après le diagnostic. 

Le carcinogène principal identifié est H. pylori (classé carcinogène de classe A par l’OMS) qui colonise la muqueuse gastrique dans l’enfance et entraine une gastrite chronique. Cette gastrite chronique peut évoluer chez certains patients vers une succession de lésions précancéreuses (LPG) : atrophie gastrique, métaplasie intestinale, dysplasie de bas et haut grade précédent l’apparition du cancer. A chacune de ces lésions précancéreuses est associé un risque croissant de dégénérescence néoplasique. Cette cascade de carcinogénèse se déroule sur plusieurs années, donnant, à l’instar du modèle de carcinogénèse colique, l’opportunité de dépister et traiter les lésions précancéreuses pour prévenir l’apparition du cancer.

Rôle de l’endoscopie dans le dépistage, la prévention, et la stratification du risque de cancer gastrique

Les données du livre blanc de l’hépato-gastro-entérologie ont montré que la quasi-totalité des médecins de notre spécialité pratiquait l’endoscopie, et qu’environ 1 Million d’endoscopies digestives hautes étaient réalisées en France chaque année. Il s’agit actuellement de la seule modalité de dépistage et de diagnostic des LPG, puisque les autres marqueurs non invasifs (comme le Pepsinogène sérique) ne sont pas disponibles en France. Les études récentes ont montré qu’environ 10% des CG découverts dans les pays occidentaux étaient des cancers d’intervalle (diagnostiqués entre 6 et 36 mois après une endoscopie digestive haute décrite comme préalablement normale), et donc potentiellement évitables. 

Le dépistage organisé à l’échelle de la population est coût-efficace et donc recommandé dans les zones de moyenne (tous les 2-3 ans) ou forte (tous les 5 ans) incidence du CG. La France étant un pays de faible incidence (taux d’incidence standardisé sur l’âge inférieur à 10 pour 100 000 personne-années), il n’y a donc pas d’indication à un dépistage « organisé ». Néanmoins, les dernières recommandations de la société européenne de gastroentérologie (ESGE) préconisent qu’un dépistage « opportuniste » doive être systématiquement réalisé au cours de toute endoscopie digestive haute, en raison de la prévalence des lésions précancéreuses « extensives », estimée aux alentours de 15% en Europe. Toute endoscopie digestive haute, quelle que soit son indication, doit donc être réalisée dans le but de dépister les LPG et stratifier le risque de CG, et doit comporter une analyse en chromoendoscopie virtuelle. En effet, les données de la littérature montrent que la chromoendoscopie virtuelle surpasse l’analyse en lumière blanche seule pour le diagnostic et la caractérisation des lésions précancéreuses gastriques. La chromoendoscopie doit aussi être utilisée pour guider la réalisation des biopsies gastriques, et permet, grâce à l’utilisation de classifications validées (comme le score EGGIM pour Endoscopic Grading of Gastric Intestinal Metaplasia) de stratifier les patients selon leur risque de CG, et donc d’adapter le suivi. Les nouvelles recommandations sur la prise en charge des LPG et du cancer superficiel de l’estomac édictées par l’ESGE préconisent que les endoscopistes doivent être formés à la sémiologie endoscopique digestive haute.

Enfin, l’ESGE a récemment actualisé les critères qualité de l’endoscopie digestive haute, et plusieurs concernent le dépistage des lésions gastriques telles que : l’utilisation de scores de visibilité, le respect des recommandations MAPSIII pour le diagnostic et la surveillance des lésions précancéreuses de l’estomac, et l’actualisation du temps d’examen. 

Nécessité et efficacité des programmes de formation à la sémiologie endoscopique du tube digestif haut

Outre l’importante proportion de cancer d’intervalle manqués décrits ci-dessus, plusieurs études ont montré le manque de performance des endoscopistes pour diagnostiquer de manière adéquate les lésions précancéreuses de l’estomac. Ce constat est particulièrement vrai dans les pays occidentaux où les endoscopistes sont moins familiers vis à vis de ce type de lésions. Une étude Européene a montré un taux de reconnaissance de 48,5% pour la gastrite atrophique et de 16,3% pour la métaplasie intestinale. Une autre étude menée en France a montré qu’il n’existait aucune corrélation (coefficient kappa = 0.00) entre l’aspect endoscopique et le résultat de l’anatomopathologie. Dans cette étude, environ 20% des endoscopies étaient décrites comme macroscopiquement normale alors que l’anatomopathologie montrait des lésions précancéreuses gastriques. Par ailleurs, une étude montré que les recommandations relatives à la surveillance  des lésions précancéreuses n’était respectées que dans la moitié des cas, soulignant les besoins de formation tant les écarts entre les recommandations et leur application en pratique sont importants.

Les programmes de formation dédiés à l’amélioration de la qualité de l’endoscopie digestive haute ont montré leur intérêt sur les indicateurs qualité et les performances diagnostiques des endoscopistes. Une étude prospective portant sur l’analyse de plus de 2700 procédures a montré que l’adhésion au protocole de biopsies des LPG préconisé par l’ESGE augmentait de manière significative (de 52% à 91%, p<0.007) de même que l’utilisation d’une terminologie standardisée (de 24 à 68%, p<0.001) ainsi que la détection de la gastrite à H. pylori (5.5% à 8.8%, p=0.003). D’une manière intéressante, ces résultats ont été obtenus avec une formation courte (1 heure de cours sur les critères qualité et la détection des lésions précancéreuses) et démontre l’importance du bénéfice y compris sur des programmes d’enseignement de courte durée.